Pessaroterapia - rodzaje pessarów i ich zastosowania

Pessaroterapia to metoda leczenia niektórych schorzeń ginekologicznych, polegająca na umieszczeniu pessara, czyli specjalnego urządzenia, w pochwie pacjentki. Jest często stosowana w przypadku obniżenia narządów miednicy mniejszej lub nietrzymania moczu, szczególnie u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Pessaroterapia polega na dobraniu właściwego rodzaju pessara oraz jego rozmiaru, co powinno być przeprowadzane przez specjalistę z zakresu uroginekologii. Pessaroterapia jest metodą bezpieczną, ale wymaga również od pacjentek pewnej uwagi oraz wiedzy jak z nim postępować. Pessaroterapia pozwala w wielu przypadkach na uniknięcie zabiegu operacyjnego.

Czym są pessary?

Pessary to to specjalnie zaprojektowane, najczęściej silikonowe wkładki dopochwowe stosowane m.in. w obniżeniu lub wypadaniu narządów miednicy mniejszej albo nietrzymaniu moczu u kobiet. Mają także zastosowanie u kobiet w ciąży w przypadku skracającej się szyjki macicy. Wykonane są z bezpiecznego dla ciała silikonu medycznego.

Czym jest zaburzenie statyki narządów miednicy mniejszej ?

Pessaroterapia jest jedną z metod nieoperacyjnego leczenia zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej, wykorzystującą różne typy pessarów do podtrzymywania narządów miednicy i łagodzenia objawów.

Zaburzenie statyki narządów miednicy mniejszej to stan, w którym dochodzi do osłabienia mięśni dna miednicy, co prowadzi do przemieszczania się i nieprawidłowego ułożenia narządów w miednicy, takich jak pęcherz, macica czy odbytnica. Jest to częsta dolegliwość, szczególnie u kobiet, i może prowadzić do różnych problemów, takich jak nietrzymanie moczu czy ból w dolnej części brzucha.

Obniżenie i wypadanie narządów miednicy mniejszej oraz nietrzymanie moczu są poważnymi problemami wpływającymi na jakość życia wielu kobiet. Problemy uroginekologiczne dotyczą od 15 do 30% kobiet po 50 roku życia, które doświadczają obniżenia narządów miednicy mniejszej.

W krajach rozwijających się leczenie operacyjne spowodowane wypadaniem narządu rodnego (pelvic organ prolapse, POP) lub nietrzymaniem moczu (NM) wynosi około 11%. 6–11% kobiet po operacji z powodu dolegliwości uroginekologicznych wymaga ponownego leczenia operacyjnego. W USA operacje z powodu obniżenia narządów rodnych (POP) przechodzi ponad 226 000 kobiet rocznie, a koszty leczenia to ponad 1 bilion dolarów.

Obniżenie narządów miednicy mniejszej można leczyć zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie. Leczenie zachowawcze to:

• zmiana stylu życia,
• utrzymanie odpowiedniego BMI,
• farmakoterapia,
• ćwiczenia mięśni dna miednicy,
• pessary i tampony dopochwowe.

Natomiast leczenie operacyjne polega na chirurgicznej rekonstrukcji dna miednicy. Leczenie operacyjne powinno być zawsze poprzedzone leczeniem zachowawczym. Operacje powinno się stosować u pacjentek, u których leczenie zachowawcze nie przynosi efektów. W swoich badaniach Kapoor i wsp. wskazują, że prawie dwie trzecie kobiet z problemami uroginekologicznymi wybiera pessary dopochwowe jako terapię pierwszego wyboru.

Pessaroterapia nie wymaga interwencji chirurgicznej (o ile jest wystarczająca), stanowiąc bezpieczną i skuteczną metodę leczenia dla kobiet z zaburzeniami statyki narządów rodnych, którzy wolą lub potrzebują alternatyw dla zabiegów operacyjnych.

Ponadto pessary w codziennej praktyce są używane przez ponad 86% ginekologów i 98% uroginekologowów.

  

Zastosowania pessaroterapii - kiedy stosuje się pessary?

Pessary są stosowane w przypadku różnych stanów i schorzeń, takich jak:

• Obniżenie narządów miednicy mniejszej: pessary można stosować jako nieoperacyjne leczenie w przypadku opadania macicy, pochwy, pęcherza lub odbytnicy, aby zredukować nieprzyjemne objawy związane z obniżeniem oraz przywrócić prawidłowe warunki anatomiczne i czynnościowe narządów płciowych.
• Nietrzymanie moczu: pessary mogą być stosowane w celu poprawy kontroli pęcherza moczowego i zmniejszenia objawów nietrzymania moczu. 
• Zanikowe zapalenie pochwy: pessary wraz z estrogenami aplikowanymi dopochwowo mogą pomóc w leczeniu objawów zanikowego zapalenia pochwy, takich jak suchość, pieczenie i ból podczas stosunku seksualnego.
• Przedłużone oddawanie moczu: pessary mogą być używane do wspomagania opróżniania pęcherza moczowego u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak stwardnienie rozsiane lub innych chorych z POP, u których oddawanie moczu jest przedłużone.
• Leczenie pooperacyjne: pessary mogą być czasowo stosowane po operacjach narządów miednicy w celu zapewnienia wsparcia i ochrony tkanek w celu szybkiego gojenia się.
• Przed planowanymi operacjami likwidującymi obniżenie narządów rodnych razem z estrogenoterapią dopochwową, aby poprawić krążenie tkankowe.
• Do rozluźnienia zrostów i zwężeń pochwy np. po wcześniejszych operacjach uroginekologicznych u Pacjentów, u których występują dolegliwości bólowe związane ze zrostami.

 

Pessary ginekologiczne - rodzaje pessarów

Wyróżniamy kilka rodzajów pessarów, które charakteryzują się różnymi kształtami. Są to m.in. pessary kostkowe, pierścieniowe z podparciem centralnym lub bez, pessary talerzowe lub pessary pączkowe. Istnieją także tampony dopochwowe podpierające w kształcie kostki lub walca. Stosuje się je w leczeniu wypadania macicy i pochwy w różnym stopniu także z objawami nietrzymania moczu. Sprawdzają się także w przypadku trudności z oddawaniem moczu. Mają także zastosowanie w problemach nietrzymania moczu po porodzie. Kluczem jest dobrze dobrany pessar - zarówno rodzaj jak i rozmiar.

 

Pessar kostkowy

Pessar kostkowy, znany również jako pessar sześcienny, jest specyficznym typem pessaru używanym głównie do leczenia zaawansowanego obniżenia narządów miednicy oraz wyraźnego wypadania macicy. Jest to urządzenie w kształcie kostki, wykonane z elastycznego materiału, zazwyczaj silikonu, i charakteryzuje się licznymi wypustkami oraz perforacjami, które pomagają w utrzymaniu pessaru na miejscu poprzez tworzenie efektu ssania. Perforacje w pessarze kostkowym nie tylko umożliwiają lepszą wentylację i drenaż wydzieliny, ale także minimalizują ryzyko podrażnień i infekcji.

Pessar kostkowy wymaga precyzyjnego dopasowania i regularnej kontroli przez lekarza, a jego niewłaściwe użytkowanie może prowadzić do komplikacji, takich jak podrażnienia, infekcje, a nawet perforacja ściany pochwy. Założenie pessara o kształcie kostki jest możliwe w domu. Wskazana jest wyjmowanie go przez pacjentkę na noc.

Pessary o kształcie kostki utrzymują się poprzez wytworzenie efektu podciśnienia, czyli przyssania się. Ten rodzaj pessarów utrzymuje się stabilnie, pomimo tego, że mięśnie dna miednicy nie są wystarczająco silne, by stworzyć podparcie dla pessarów innego kształtu. Pessar kostkowy nie przeszkadza w prowadzeniu aktywnego trybu życia. Pessar ten należy wyjąć przed stosunkiem. 

Dostępne są one w rozmiarach od 0 do 7. Zastosowanie powyżej numeru 5 powinno mieć miejsce tylko w wyjątkowych sytuacjach. Najczęściej wybierane są rozmiary 2 oraz 3 (przez autorów badań, które przytaczamy). Pessary te zakładane są tylko w dzień i wyjmowane w nocy lub przed stosunkiem.

U niektórych kobiet po pewnym czasie użytkowania konieczna jest wymiana pessara na rozmiar mniejszy lub większy.

Pessar pierścieniowy

Pessar pierścieniowy jest często stosowany w leczeniu łagodnych do umiarkowanych przypadków obniżenia narządów miednicy, takich jak opadanie macicy lub pęcherza. Jest także efektywny w przypadkach łagodnego nietrzymania moczu, szczególnie związanego z wysiłkiem. Ze względu na swoją prostą konstrukcję i łatwość aplikacji, pessar pierścieniowy jest popularnym wyborem dla kobiet poszukujących niechirurgicznych metod leczenia tych schorzeń.

Pessar talerzowy

Gdy zastosowanie pessara kostkowego nie jest możliwe stosuje się inne pessary np. pessar talerzowy perforowany. Jest to zamknięta odmianą pessara pierścieniowego. Ma on zastosowanie w przypadku niezbyt nasilonych zaburzeń statyki narządu płciowego (obniżenie przedniej ściany pochwy, szyjki macicy) z ewentualnie niezbyt nasilonymi objawami wysiłkowego nietrzymania moczu lub bez nietrzymania moczu.

Podstawą dobrego funkcjonowania tego pessara są dobrze funkcjonujące mięśnie dna miednicy. Pessar ten jest efektywniejszy od pessarów pierścieniowych, ponieważ szyjka macicy nie wypada przez jego zamknięty pierścień. Wadą jest to, że zamknięta struktura utrudnia współżycie.

Pessar grzybkowy

Pessar grzybkowy, o charakterystycznym kształcie przypominającym grzyb, jest szczególnie przydatny w leczeniu umiarkowanych do zaawansowanych przypadków obniżenia narządów miednicy, w tym opadania macicy. Jego unikalna konstrukcja pozwala na efektywne podtrzymanie narządów miednicy, oferując wsparcie tam, gdzie jest to najbardziej potrzebne.

Pessar ten jest zalecany szczególnie kobietom, u których inne typy pessarów, takie jak pierścieniowe, okazały się niewystarczające. Należy jednak pamiętać, że jego aplikacja i kontrola wymagają większej uwagi ze strony specjalisty, a regularne wizyty kontrolne są kluczowe do zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności terapii.

Pessar cewkowy (kołnierzowy)

Pessar kołnierzowy jest szczególnie efektywny w leczeniu łagodnego do umiarkowanego obniżenia narządów miednicy, takich jak opadanie macicy lub pęcherza moczowego. Jego zastosowanie jest również korzystne w przypadkach lekkiego do umiarkowanego nietrzymania moczu, szczególnie gdy jest związane z wysiłkiem fizycznym. Ponadto, pessar kołnierzowy znajduje zastosowanie w sytuacjach, gdy operacja jest przeciwwskazana lub gdy pacjentka woli nieinwazyjne metody leczenia. Wymaga on regularnej kontroli i możliwej wymiany przez lekarza, co pozwala na monitorowanie efektywności leczenia i zapobieganie potencjalnym komplikacjom.

Pessar położniczy

Pessar położniczy jest specjalnie zaprojektowanym urządzeniem stosowanym u kobiet w ciąży, które cierpią na niewydolność szyjki macicy, stan, w którym szyjka macicy wcześnie się skraca i otwiera, zwiększając ryzyko przedwczesnego porodu. Jest to zwykle elastyczny, silikonowy pierścień lub krążek, który umieszcza się wewnątrz pochwy, aby podtrzymać szyjkę macicy i zapobiec jej przedwczesnemu otwarciu.

Pessar położniczy jest często stosowany jako alternatywa dla bardziej inwazyjnych procedur, takich jak cerklage, czyli chirurgiczne zeszycie szyjki macicy. Jego użycie jest szczególnie wskazane u kobiet w drugim trymestrze ciąży, gdy diagnoza wykazuje skrócenie szyjki macicy. Wdrożenie pessaru położniczego wymaga regularnej kontroli przez lekarza, a jego skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone w wielu badaniach klinicznych.

Kto dobiera pessar i jak wygląda jego założenie u pacjentki?

Kształt i rozmiar pessara jest indywidualnie dobierany przez ginekologa lub fizjoterapeutkę uroginekologiczną (lub fizjoterapeutę uroginekologcznego) do potrzeb pacjentki. Za pierwszym razem ginekolog lub fizjoterapeutka aplikuje pacjentce pessar, następnie pacjentka wykonuje tę czynność samodzielnie w domu (w przypadku typu kostkowego i pierścieniowego). Pacjentka otrzymuje także informację jak samodzielnie wyjmować, myć i pielęgnować pessar.

Wprowadza się go do pochwy w celu podparcia narządów miednicy, zapobiegając w ten sposób obniżeniu lub wypadaniu narządów rodnych lub wyciekaniu moczu. Prawidłowe założenie powinno być przetestowane podczas próby kaszlowej, parcia i poruszania się. Po wykonaniu testu należy ponownie sprawdzić położenie pessara.

 

Alternatywa dla pessarów? Contrelle i tampony Contam

Oprócz pessarów można stosować także tampony dopochwowe podpierające w kształcie kostki, walca lub unikalny kształt w postaci jaką posiada tampon Contrelle. Mają one zastosowanie w leczeniu wypadania pochwy i macicy w różnym stopniu z ewentualnie współwystępującymi objawami nietrzymania moczu. Stosuje się je także przy trudnościach z oddawaniem moczu.

W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, które objawia się podczas np. kichania, kasłania lub ćwiczeń fizycznych niezwykle skutecznym rozwiązaniem jest Contrelle. Ponadto w przypadku dobrania właściwego rozmiaru jest zupełnie niewyczuwalny dla organizmu nawet podczas aktywności fizycznej, czego nie można powiedzieć o innych produktach 

Kiedy nie stosować pessara?

• krótka pochwa (< 6 cm),
• szerokie wejście do pochwy (> 4 palce),
• obniżenie tylnej ściany pochwy,
• wcześniejsze operacje pochwowe współistnienie wysiłkowego nietrzymania moczu

Najlepiej tolerowane przez pacjentki i bezpieczne jest stosowanie pessarów tylko w ciągu dnia, odpowiednia higiena i dbanie o nie. Przy wieloletnim stosowaniu pessarów zakładanych na stałe, bez odpowiedniej kontroli lekarskiej zdarzają się pojedyncze przypadki uwięźnięcia szyjki macicy, przetok, erozji pessara do jelita czy pęcherza moczowego.

Takie sytuacje nie występują przy pessarach kostkowych wyciąganych na noc. Największym problemem jest nieprawidłowe użytkowanie pessara przez pacjentki, co objawia się brakiem regularnego usuwania z pochwy i higieny. Skutkiem tego może być zwiększona częstość infekcji i erozja pochwy wymagająca następnie interwencji lekarskiej.

 

Zalety pessaroterapii

• skuteczność - natychmiastowa eliminacja problemu nietrzymania moczu
• pessar może skutecznie zastąpić operację chirurgiczną
• bezpieczeństwo stosowania
• nieinwazyjność - Pacjentka nie musi poddawać się operacji, hospitalizacji
• pierwszy pessar zakłada lekarz ginekolog lub fizjoterapeutka uroginekologiczna,
• następnie zakładanie pessarów odbywa się w domu (kostkowe / pierścieniowe)
•  odwracalność metody - pessar można łatwo wyjąć
• Wszystkie decyzje dotyczące stosowania pessarów powinny być podejmowane przez lekarza w oparciu o indywidualne potrzeby pacjenta.

 

Minusy pessaroterapii

• konieczność odbycia kilku wizyt w gabinecie lekarskim lub fizjoterapeuty w celu dobrania/zmiany pessara na inny rodzaj
• konieczność odbywania wizyt kontrolnych
• brak wizyt kontrolnych może doprowadzić do powstania infekcji i stanów zapalnych
• w przypadku pessarów kostkowych oraz pierścieniowych wyjmowanie na noc, zakładanie rano po dokładnym umyciu
• założony pessar jest wyczuwalny

 

Pessaroterapia a oczekiwane rezultaty

Badania podają remisję prawie wszystkich objawów związanych z obniżeniem narządów miednicy mniejszej w trakcie stosowania pessarów.

Około 70% kobiet stosujących pessary odczuwa ustąpienie dolegliwości. Handa i wsp. wykazał w badaniach, że pessary mogą poprawić stopień obniżenia narządów rodnych (POP) już po roku stosowania, co przypisuje im rolę terapeutyczną.

Pessary znane są w uroginekologii od wieków, a obecnie przeżywają renesans. W połączeniu z estrogenami stosowanymi dopochwowo poszerzają możliwości terapeutyczne i sprawiają, że leczenie przynosi coraz lepsze efekty. Niedobór estrogenów może powodować, poprzez zaburzenia syntezy i rozkładu kolagenu, do osłabienia więzadeł oraz mięśni podtrzymujących narządy dna miednicy. Badania potwierdziły istotny wpływ stosowania estrogenów dopochwowych w leczeniu infekcji dolnych dróg moczowych. Stosowanie estrogenów w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest niejasne. Estrogeny przywracają prawidłowe ukrwienie w obrębie cewki moczowej poprzez zwiększanie liczby naczyń okołocewkowych, zwiększa to opór cewki moczowej i może wspomóc trzymanie moczu. Estrogeny mogą zmniejszać częstość i amplitudę skurczów mięśnia wypieracza pęcherza oraz zwiększać próg wrażliwości pęcherza i powodować rozkurcz mięśnia wypieracza pęcherza, co ma istotne znaczenie u kobiet z objawami pęcherza nadreaktywnego.

Najlepsze działanie będzie miała terapia łączona - stosowanie estrogenów dopochwowo wraz z pessaroterapią.

Piśmiennictwo:

1. Lamers BH, Broekman BM, Milani AL. Pessary treatment for pelvic organ prolapse and health-related quality of life: a review. Int Urogynecol J. 2011 Jun;22(6):637-44. doi: 10.1007/s00192-011-1390-7. Epub 2011 Apr 7. PMID: 21472447; PMCID: PMC3097351.

2. Paulina Pająk, Edyta Wlaźlak, Bogna Sobkiewicz, Hubert Wójtowicz, Marta Dobek-Brylińska, Piotr Pędraszewski, Magda Krzycka, Tomasz Włodarczyk, Agnieszka Trzeciak, Grzegorz Surkont. Pessary w leczeniu dolegliwości uroginekologicznych. Uniwersytet Medyczny w Łodzi