Wulwodynia - jak leczyć ból miejsc intymnych?

Czym jest wulwodynia?

Jest to niekomfortowe uczucie w okolicy sromu, często opisywane przez pacjentkę jako występujące bez widocznej infekcji palenie/ pieczenie pochwy lub specyficzne zaburzenie neurologiczne. Jej objawami są dolegliwości związane ze swędzeniem, szczypaniem, paleniem, kłuciem lub uczuciem rozrywania w okolicy sromu. Choroba ta dotyczy około 3-14% społeczeństwa i występuje z innymi rodzajami zespołów bólowych takich jak zapalenie pęcherza moczowego, zespół jelita drażliwego i fibromialgia.

Przewlekły ból sromu związany z wulwodynią wpływa negatywnie na związki partnerskie i może się przyczynić do trudności z płodnością oraz zwiększyć odsetek cięć cesarskich. Występuje często wraz z przewlekłym stresem oraz zjawiskiem nasilonego lęku przed bólem, co może wpływać na wyolbrzymione odczucia bólu okolic intymnych. Ze względu na fakt, że obecna medycyna nie jest w stanie jednoznacznie podać przyczyny tej dysfunkcji krocza, diagnoza oraz terapia są utrudnione, a efekty często nie satysfakcjonują pacjentki (utrudnione współżycie).

Czy każdy dyskomfort seksualny lub ból miejsc intymnych to wulwodynia? 

Cierpiąc na jakieś dolegliwości mamy w naturze upraszczanie diagnostyki i każdy ciągły ból intymny (ból sromu) zakwalifikowalibyśmy jako wulwodynię - to błąd. Najnowsza klasyfikacja przyczyn tej choroby pochodzi z 2015 roku, ale całkiem możliwe, że w ciągu kolejnych lat się to zmieni. Na dzień dzisiejszy wulwodynia dotyczy bólu trwającego co najmniej 3 miesięcy bez określonej przyczyny. Tym samym musimy wykluczyć całą grupę przyczyn powodujących ból sromu - wtedy NIE jest to wulwodynia. Przyczyny powstawania wulwodynii nie zostały jeszcze poznane (wiele z nich to nie do końca pewne przypuszczenia).

Ból sromu wynikający z jednoznacznych przyczyn (nie uznawany za wulwodynię)

Do innych dolegliwości, które mogą powodować ból w miejscach intymnych należą:

• infekcje grzybicze i bakteryjne
• zapalenia np. liszaje i zmiany dermatologiczne 
• nowotwory 
• neurologiczne schorzenia np. nerwiak, ucisk na nerw sromowy, neuralgia
• jatrogenne schorzenia po radio/chemioterapii
• hormonalne schorzenia np. hipoestrogenizm podczas laktacji, zespół pomenopauzalny 

Wulwodynia - ból dotyczy sromu bez określonej jednoznacznie przyczyny

Ból sromu, który trwa nieprzerwanie przez okres 3 miesięcy bez określonej przyczyny wg konsensusu z 2015 roku to wulwodynia.

Rodzaje wulwodynii:

• Zlokalizowana np. ból okolicy łechtaczki - clitrodynia, ból wejścia do pochwy (przedsionka pochwy) - vestibulodynia, uogólniona i mieszana.
• Prowokowana - objawy występują podczas stosunku lub badania ginekologicznego, samoistna lub mieszana
• Pierwotna (jeśli występuje od zawsze)  lub wtórna (jeśli występuje w pewnym momencie życia kobiety)
• Przerywana lub stała, opóźniona w zależności o momentu pojawiania się i czasu trwania.

Jakie mogą być przyczyny wulwodynii?

Postulowane przez badaczy przyczyny wulwodynii to:

• przyczyny genetyczne - nawracające infekcje pochwy, które mogą determinować dolegliwości bólowe, ale jednocześnie komplikują wygaszanie odpowiedzi zapalnej, nawet jeśli infekcja została wyleczona. 
• kobiety z tendencją do alergii i nadwrażliwości częściej cierpią na wulwodynię. Androgeny wpływają na receptory wokół sromu oraz zauważono dysregulację receptorów estrogenowych sromu przy wulwodydni.  
• nieprawidłowe napięcie mięśni dna miednicy - przede wszystkim wzmożone i nadreaktywność tych mięśni. Antykoncepcja dwuskładnikowa hormonalna ma negatywny wpływ na funkcje tych mieśni - oddziałowuje negatywnie na dolegliwości bólowe nie tylko poprzez suchość pochwy. Do niedawna funkcjonowało określenie: wulwodynia jako zespół bólowy spowodowany dysfunkcją mięśni dna miednicy. Nie można w ten sposób już tej choroby rozpoznawać.
• układ nerwowy- na skutek jego działania kobiety zdrowe odczuwają zwykły dotyk, a kobiety cierpiące ból.
• depresja- życie z bólem pogarsza nastrój i zwiększa ryzyko występowania depresji, może być również chorobą współistniejącą - niezależnie od samego bólu. Kobiety ze stwierdzoną depresją, zaburzeniami lękowymi oraz poważnymi traumami z przeszłości są bardziej podatne na występowanie u nich wulwodynii. 

Jakie są objawy wulwodynii?

Objawy choroby mogą się różnić w zależności od przypadku, ale ogólnie obejmują:

• Ból w okolicy sromu: Może być odczuwany jako pieczenie, szczypanie, suchość, dyskomfort lub ostry ból. Jest to główny symptom wulwodynii.

• Ból i dyskomfort przy dotyku: Wiele kobiet doświadcza bólu przy lekkim dotyku, np. podczas noszenia obcisłej odzieży, stosunku płciowego, wstawania, siedzenia, czy nawet przy delikatnym dotyku.

• Przewlekły charakter bólu: Ból może utrzymywać się przez długi czas, często przez miesiące lub lata.

• Ból występujący bez widocznych zmian skórnych: W przeciwieństwie do innych schorzeń, wulwodynia nie wiąże się z widocznymi zmianami skórnych, jak wysypki czy zaczerwienienia.

• Zmienna intensywność bólu: Intensywność bólu może się wahać i zmieniać w ciągu dnia, ból ma podłoże neuropatyczne.

• Dyskomfort podczas wykonywania codziennych czynności: Ból może wpływać na zdolność do wykonywania codziennych aktywności, takich jak chodzenie, siedzenie czy uprawianie sportu.

• Problemy z aktywnością seksualną: Wulwodynia może powodować ból podczas stosunku, co może wpływać na życie seksualne i relacje.

• Dyskomfort podczas korzystania z toalety: Oddawanie moczu może powodować dyskomfort lub ból.

Diagnostyka wulwodynii

Aby dowiedzieć się czy pacjentka cierpi na wulwodynię musimy, konieczne jest przejście pełnej ścieżki diagnostycznej, na podstawie której lekarz stawia diagnozę.

• wywiad z pacjentką - czas trwania dolegliwości bólowych, zauważone powiązania z czynnikami zaostrzającymi lub obniżającymi ból, choroby współistniejące
• badania ginekologiczne zwane "cotton swab test" lub "Q-tip test". Polega na dotykaniu miejsc wrażliwych. Podczas testu pałeczki bawełnianej (przypominającej mały tampon) lekarz delikatnie dotyka różnych obszarów sromu pacjentki. Proces ten pomaga zlokalizować dokładne obszary wrażliwości lub bólu. Celem testu jest zidentyfikowanie obszarów bólowych i ustalenie czy ból jest powierzchowny (dotyczący skóry) czy też głębiej umiejscowiony. Test może pomóc także w różnicowaniu wulwodynii od innych przyczyn bólu w okolicy sromu.
• wykluczenia aktualnej infekcji
• badania hormonalne - nadczynność tarczycy może modyfikować przewodnictwo nerwowe, a cukrzyca ma wpływ na powstawanie neuropatii.
• ocena napięcia mięśni miednicy - najczęściej w celu wykluczenia pochwicy lub bólu pochwy innego pochodzenia. Przeprowadzane najczęściej przez fizjoterapeutę uroginekologicznego. Do oceny pomocny okazać się może aparat USG oraz aparat do biofeedbacku EMG, aby wykazać napięciem spoczynkowym mięśni dna miednicy cel w postaci relaksacji mięśni.
• wulwoskopia - czasami wskazane jest miejscowe pobranie wycinki ze sromu pacjentki w celu wykluczenia liszaja płaskiego lub raka.
• badania neurologiczne - wykluczenie ucisku nerwu sromowego, zmian w obrębie rdzenia kręgowego oraz OUN

Jak leczyć wulwodynię?

Jak leczyć chorobę, której przyczyn nie znamy? Opracowano szereg badań pokazujących efektywność różnych technik, jednak nie wszystkie zostały uznane w konsensusie z 2015 roku międzynarodowych i amerykańskich organizacji. Należy jednak podkreślić, że prace badawcze trwają nadal i często są stosowane leki czy interwencje, które nie są uznawane w wymienionym konsensusie. W związku z tym postanowiliśmy terapię wulwodynii podzielić na 3 części:

• uznawane w konsensusie, przez ISSVD, ISSWSH oraz IPPS.
• nieuznawane w konsensusie, których wyniki nie są spójne naukowo i uniemożliwiają ich oficjalnego uznania (co nie znaczy, że nie podnoszą jakości życia pacjentki)
• fizjoterapia uroginekologiczna - uznawana w konsensusie jako skuteczna, ale czasami wykorzystująca metody niesprecyzowane w konsensusie.

Uznane metody leczenia wulwodynii wg. konsensusu z 2015 roku

• zmiana nawyków kobiet - noszenie przewiewnej bielizny, w nocy spanie bez bielizny, używanie środków kosmetycznych, które nie wywołują alergii miejsc intymnych, unikanie wkładek higienicznych,  płukanie pochwy wodą.
• występowanie wulwodynii jest bezpośrednio związane z mechanizmami neuropsychologicznymi, które są elementem powodującym nasilenie objawów, dlatego w leczeniu zalecana jest psychoterapia. Wulwodynia może mieć też bezpośredni związek ze stresem. Stosuje się techniki behawioralne jak np. praca z dilatorami, które obniżają napięcie oraz stres, co z kolei może przełożyć się na zmniejszenie objawów.
• fizjoterapia - opisana w akapicie poniżej.
• antykoncepcja - zmiana formy antykoncepcji może złagodzić ból.
• leki przeciwdepresyjne (leki psychoaktywne) - odstawienie niektórych leków może wyzwolić problem.
• farmakoterapia- brak dowodów na skuteczność, jedyną zalecaną metodą jest estrogenoterapia kobiet w okresie menopauzy lub niedoborem estrogenów z innego powodu.
• zabieg operacyjny - w przypadku wykrycia ucisku nerwu sromu lub w przypadku vestibulektomii (w przypadku miejscowej przyczyny oraz w przypadku, gdy inne terapie zawiodły). W momencie wykrycie ucisku nerwu sromu choroby nie kwalifikujemy już dalej jako wulwodynii.

Inne formy terapii bólu miejsc intymnych

Ciągle trwają poszukiwania skutecznych terapii, aby leczyć skutecznie to schorzenie. Poniżej lista terapii, które czasami przynosiły korzystne efekty:

• akupunktura
• fale uderzeniowa ESWT
• elektrostymulacja w obszarze krocza (TENS)
• metody stosowane w ginekologii estetycznej np. laseroterapia

Wulwodynia – fizjoterapia

Bardzo pomocna może okazać się wizyta u fizjoterapeuty uroginekologicznego. Fizjoterapeuta jest w stanie zaproponować:

• w wielu przypadkach pogłębioną diagnostykę USG oraz stopień napięcia mięśni dna miednicy przy użyciu napięcia EMG
• trening mięśni dna miednicy oraz naukę ich relaksacji (obniżenia napięcia, które może wpływać na zwiększenie odczuć bólowych)
• naukę terapii behawioralnej przy użyciu standardowych dilatorów lub dilatorów magnetycznych. Może być pomocna również przed odbyciem stosunku seksualnego.
• techniki zmniejszające ból miednicy mniejszej.

Wulwodynia - podsumowanie 

Wulwodynia dotyczy sromu, a dokładnie bólu występującego nieprzerwanie przez minimum 3 miesiące. Wulwodynia może dotyczyć młodych kobiet, jak i kobiet po menopauzie. Diagnoza wulwodynii opiera się się wykluczeniu przyczyn, które mają wpływ na ból sromu. Nie istnieją skuteczne metody leczenia (stan na rok 2024), które w pełni rozwiążą problem. Wulwodynię można leczyć w celu zmniejszenia jej objawów. Najlepsze efekty przynosi połączenie psychoterapii wraz z fizjoterapią.

Piśmiennictwo:

1. Zaburzenia seksualne, a fizjoterapia; M. Starzec-Proserpio; 2023
2. Nociplastic pain: Towards an understanding of prevalent pain conditions; Fitzcharles MA, Cohen SP; 2021
3. Chronic pelvic pain; Clin obstet Gynecol; Reiter RC;1990; 33:130-136
4. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain; time fot change; Nijs J i wsp.; Expert Opin Pharmacother; 2019 Nov;20